2014年05月13日

「健康保険の知識」に記載されている内容の一覧

このブログのカテゴリのひとつである「健康保険の知識」には、次のような内容が記載されております。

(1)保険者
保険者とは「保険事業の経営主体として、被保険者の記録の管理、保険料の徴収、保険給付を行う機関」を示します。

つまり健康保険の運営を行う機関になりますが、この保険者については次のような内容が記載されております。

全国健康保険協会(協会けんぽ)
健康保険組合(組合健保)
組合健保と協会けんぽの違い

(2)適用事業所
健康保険が適用される適用事業所については、次のような内容が記載されております。

健康保険の適用事業所
健康保険の任意適用事業所
健康保険の一括適用事業所

(3)被保険者と被扶養者
適用事業所に使用される者は健康保険の被保険者になり、またその被保険者によって生計を維持する一定の親族は、健康保険の被扶養者になりますが、この被保険者と被扶養者については、次のような内容が記載されております。

健康保険の被保険者
健康保険の被保険者の資格を取得する日または喪失する日
健康保険の被保険者の資格を喪失する場合と喪失しない場合

健康保険の任意継続被保険者

健康保険の被扶養者
被扶養者(異動)届

(4)標準報酬月額と標準賞与額
健康保険の保険料や保険給付の金額、窓口での負担割合などは、標準報酬月額や標準賞与額により変わってきますが、この標準報酬月額や標準賞与額については、次のような内容が記載されております。

標準報酬(月額・日額)の定義
資格取得時決定
定時決定
随時改定
保険者算定

標準賞与額の定義

育児休業等を終了した際の標準報酬月額の改定
育児期間中における標準報酬月額の特例措置

(5)保険給付
保険者は被保険者の業務外の病気やケガ、出産、業務外の死亡に対して保険給付を行いますが、この保険給付については次のような内容が記載されております。

【業務外の病気やケガに対する保険給付】
療養の給付
入院時食事療養費
入院時生活療養費
保険外併用療養費
療養費
訪問看護療養費
移送費
傷病手当金
高額療養費
高額介護合算療養費

【出産に対する保険給付】
出産育児一時金
出産手当金

【業務外の死亡に対する保険給付】
埋葬料(埋葬費)

【被保険者の資格を喪失した後に受給できる一部の保険給付】
資格喪失後の給付

【保険給付の時効と制限】
現金給付に関する請求期限(時効)
保険給付の制限

なお被扶養者については傷病手当金と出産手当金がなく、「療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費」については、家族療養費として支給されます(保険給付の内容は原則として、被保険者と変わりません)。

また次の左に記載されている保険給付は被扶養者の場合、右のような名称に変更されます(保険給付の内容は原則として、被保険者と変わりません)。

・移送費→家族移送費
・出産育児一時金→家族出産育児一時金
・埋葬料→家族埋葬料

ただ高額療養費と高額介護合算療養費については、被扶養者の場合であっても原則として、名称も保険給付の内容も被保険者と変わりません。

(6)保険料
保険者は健康保険事業に要する費用に充てるため、被保険者や事業主から保険料を徴収しますが、この保険料については次のような内容が記載されております。

保険料の決定方法
保険料の納期限と滞納処分

(7)不服申立て
保険者が行った被保険者の資格、標準報酬、保険給付に関する処分に不服がある者は、不服申立てを行えますが、この不服申立てについては次のような内容が記載されております。

健康保険の不服申立て(審査請求と再審査請求)

以上のようになりますが、これらの詳細な内容については、1月29日のブログで紹介したような機関に、問い合わせてみれば良いかと思います。
posted by FPきむ at 20:33 | 健康保険の知識 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2013年03月25日

健康保険の不服申立て(審査請求と再審査請求)とは

「健康保険の被保険者の資格(12月28日のブログを参照)」、「標準報酬月額(10月3日のブログを参照)と標準賞与額(2月10日のブログを参照)」、「保険給付」に関する処分に不服のある者は、社会保険審査官に審査請求する事ができます。

注:被保険者の資格、または標準報酬(月額・賞与額)に関する処分が確定した時は、その処分についての不服を、その処分に基づく保険給付に関する処分についての、不服の理由とする事はできません。

この審査請求は処分があった事を知った日の翌日から起算して、原則3ヶ月以内に全国の地方厚生(支)局に行いますが、それぞれの地方厚生(支)局は次のように、管轄する保険者(全国健康保険協会や健康保険組合)が決まっております。

■北海道厚生局
北海道にある保険者を管轄しております。

■東北厚生局
青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県にある保険者を管轄しております。

■関東信越厚生局
茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県にある保険者を管轄しております。

■東海北陸厚生局
富山県、石川県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県にある保険者を管轄しております。

■近畿厚生局
福井県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県にある保険者を管轄しております。

■中国四国厚生局
鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県にある保険者を管轄しております。

■四国厚生局
徳島県、香川県、愛媛県、高知県にある保険者を管轄しております。

■九州厚生局
福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県にある保険者を管轄しております。

ですから例えば東京にある保険者の処分に不服があるなら、関東信越厚生局に審査請求を行いますが、処分を行った保険者を経由して、社会保険審査官に審査請求する事もできます。

審査請求の概要は以上のようになりますが、「審査請求に対する社会保険審査官の決定」に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求する事ができます。

また審査請求した日から2ヶ月以内に決定がない時は、審査請求人は社会保険審査官が審査請求を棄却したものとみなして、社会保険審査会に再審査請求する事ができます。

この社会保険審査会に対する再審査請求は、社会保険審査官の決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して、原則2ヶ月以内に行います。

なお「保険料などの賦課もしくは徴収の処分」は、社会保険審査官に審査請求せずに、社会保険審査会に審査請求する事になりますが、この審査請求は処分があった事を知った日の翌日から起算して、原則3ヶ月以内に行います。

社会保険審査会は厚生労働省の付属機関として置かれており、これを組織する委員長および5人の委員は、両議員の同意を得て厚生労働大臣が任命しますが、任期は3年となっております。

また社会保険審査会の裁決は原則として、3人ずつで構成する小合議体で行われますが、特別の場合には全員をもって組織する、大合議体で採決が行われます。

再審査請求の概要は以上のようになりますが、審査請求と再審査請求の共通点として、これらは口頭でも文書でも行う事ができます。

また審査請求や再審査請求を行っても処分の執行は停止されませんが、その処分の執行により生ずる場合のある、償う事の困難な損害を避けるため、緊急の必要があると認める時は、社会保険審査官または社会保険審査会は職権により、処分の執行を停止する事ができます。

その他に社会保険審査官の決定、または社会保険審査会の裁決には共通して、「却下」、「容認」、「棄却」があり、容認には処分の取り消しだけでなく、新たな処分を命ずる事も含まれます。

また社会保険審査会においては、社会保険審査官の却下の決定を取り消す場合などに、その事件を社会保険審査官へ差し戻す事も行われております。

ところで一般的に行政処分に不服がある者は、不服申立て(審査請求や再審査請求)の手続きを経る事なく、いつでも裁判を起こす事ができます。

しかし行政事件訴訟法の例外として、冒頭のような処分に関する不服は、審査請求に対する社会保険審官の決定を経た後でなければ、処分の取り消しの訴えを起こす事はできません。

ただ次のような事由がある場合には、社会保険審官の決定を経なくても、処分の取り消しの訴えを起こす事ができます。

・審査請求があった日から2ヶ月を経過しても、審査請求の決定がない時
・決定の執行などによる著しい損害を避けるため、緊急の必要がある時
・その他正当な理由がある時

この処分の取り消しの訴えは、社会保険審官の決定や社会保険審査会の裁決の送達を受けた日の、翌日から起算して6ヶ月以内に、国を被告(代表者は法務大臣)として、提起する事になります。

なお再審査請求または審査請求は裁判上の請求とみなされますので、時効を中断する効果を持ちます。

これは例えば健康保険の現金給付には、2月18日のブログで紹介したような請求期限がありますが、上記の時効を中断する効果により、この請求期限を延長する事ができます。
posted by FPきむ at 19:51 | 健康保険の知識 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする