2014年08月20日

「国民健康保険の知識」に記載されている内容の一覧

このブログのカテゴリのひとつである「国民健康保険の知識」には、次のような内容が記載されております。

(1)保険者
保険者とは「保険事業の経営主体として、被保険者の記録の管理、保険料の徴収、保険給付を行う機関」を示します。

国民健康保険の保険者は都道府県と市区町村、または国民健康保険組合に分かれますが、この保険者については次のような内容が記載されております。

国民健康保険組合の定義
市区町村国保と組合国保の違い

(2)被保険者
市区町村の区域内に住所を有する者は、当事者の意思にかかわらず、また届出の有無にかかわらず当然に、都道府県と市区町村が運営する国民健康保険の被保険者になりますが、この被保険者については次のような内容が記載されております。

国民健康保険の被保険者の定義

(3)保険給付
保険者は被保険者の病気やケガ、出産、死亡に対して、必要な保険給付を行いますが、この保険給付については次のような内容が記載されております。

国民健康保険の保険給付(1)
国民健康保険の保険給付(2)

国民健康保険と他の制度の併給調整
国民健康保険の保険給付と損害賠償の併給調整

国民健康保険の保険給付の制限と不当利得の徴収

国民健康保険の現金給付に関する請求期限(時効)

(4)保険料
保険者は国民健康保険事業に要する費用に充てるため、被保険者から保険料を徴収しますが、この保険料については次のような内容が記載されております。

国民健康保険の保険料のうち保険給付に関する部分の計算方法

国民健康保険の保険料に関する普通徴収と特別徴収の違い
国民健康保険の保険料と保険税の違い

国民健康保険の保険料の軽減制度
国民健康保険の保険料の納付を滞納した場合の取り扱い

(5)届出
国民健康保険の被保険者の属する世帯の世帯主は、保険者に対して、一定の届出を行わなければなりませんが、この届出については次のような内容が記載されております。

国民健康保険に関する主な届出(1)
国民健康保険に関する主な届出(2)

(6)不服申立て
保険者が行った保険給付に関する処分、もしくは保険料、その他国民健康保険法の規定による徴収金に関する処分に不服がある者は、審査請求を行えますが、この審査請求については次のような内容が記載されております。

国民健康保険の審査請求

(7)罰則
国民健康保険法には一定の罰則の定めがありますが、この罰則については次のような内容が記載されております。

国民健康保険の罰則

(8)定年退職後の健康保険
定年退職後の健康保険の選択肢は国民健康保険だけでなく、健康保険の任意継続被保険者や被扶養者がありますが、これらについては次のような内容が記載されております。

定年退職後の健康保険の選択肢
健康保険と国民健康保険の違い

国民健康保険の特定同一世帯所属者と旧被扶養者の定義

国民健康保険の退職被保険者の定義

以上のようになりますが、これらの詳細な内容については、1月29日のブログで紹介したような機関に、問い合わせてみれば良いかと思います。
posted by FPきむ at 20:19 | 国民健康保険の知識 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年08月15日

国民健康保険の保険給付と損害賠償の併給調整とは

国民健康保険の保険給付が次のような、第三者の行為に起因して支給される場合があります。

・交通事故
・暴力行為(けんか)
・他人の飼い犬に咬まれた
・工事現場の落下物
・購入食品や飲食店での食中毒
・スキーやスノボーなどによる衝突、接触事故

その第三者から損害賠償を受ける前に、国民健康保険の保険給付が支給された場合、その給付額(一部負担金を除く)の限度で保険者は、保険給付を受けた者が、第三者に対して有する、損害賠償の請求権を取得します。

注:保険者とは保険事業の経営主体として、被保険者の記録の管理、保険料の徴収、保険給付を行う機関を示しますが、国民健康保険の場合は「都道府県と市区町村」、または「国民健康保険組合(5月21日のブログを参照)」を示します。

そして保険者は、保険給付を受けた者から取得した損害賠償の請求権を、第三者に対して行使する事になり、これを一般的に「求償」と言いますが、第三者に求償できる金額は次のようになります。

・損害賠償額が給付額を上回る場合は、給付額

・損害賠償額が給付額を下回る場合は、損害賠償額

・保険給付を受けた者にも過失がある場合は、保険給付を受けた者が第三者に請求しうる損害賠償額から、相手方第三者の請求しうる損害賠償額を差し引いた価額

また保険給付を受けるべき者が、第三者から同一の事由について、損害賠償を先に受けた場合には、その価額の限度で保険者は、保険給付をしない事ができます。

つまり給付額から損害賠償額を「控除」して、その残高が支給されますが、具体的には療養の給付、療養費、入院時食事療養費、柔道整復等療養、補装具等費用などから、損害賠償額が控除されます。

このような調整があるのは同一の事由について、第三者からの損害賠償と、国民健康保険の保険給付が行われると、実際の損害額より多くの支払いを、受ける事になってしまうからです。

第三者の行為によって病気やケガが発生した場合は直ちに、「第三者行為による被害届」を保険者に提出しなければなりませんが、この書類の提出がないと保険者は、保険給付の原因である病気やケガが、第三者の行為によって生じたか否かがわからないからです。

またこの書類の他に「事故発生状況報告書」、「念書」、「交通事故証明書(交通事故の場合)」 「示談書の写し(示談が成立している場合)」などを提出しますが、加害者の第三者は「誓約書」を提出します。

これらの書類の書き方などについては、保険者の窓口で詳しく説明してくれますので、その説明を聞いてから記入していけば良いのです。

ただ例えば交通事故の場合、次のような「日数が経つと記憶が曖昧になる事項」、または「相手方の確認が必要な事項」は、事故が発生してからすぐに調査を行い、メモ程度で良いので記録に残しておいた方が良いのです。

【調査を行った警察署および担当係】

【警察の立会いがない場合は、事故発生時の現認者の住所、氏名、電話番号】

【事故現場の状況】
障害物の状況、道路の幅、標識(速度、一時停止、歩行者横断禁止など)、信号機や横断歩道の有無、交通量

【相手方の自賠責保険、任意保険に関する事項】
証明書番号、保険契約者の氏名や住所、保険金の金額、相手方と保険契約者の関係、保険会社の管轄店名や所在地

【相手方が労働者の場合は使用者会社名、所在地、代表者名、会社の電話番号】

なお当て逃げや満員電車内での事故など相手方が不明の場合にも、「第三者行為による被害届」を必ず提出します。

ところで第三者の行為による病気やケガは、民法の損害賠償に関連するので、「示談」による解決が行われる場合が多いのです。

保険給付を受けるべき者と第三者との間で、全ての損害賠償についての示談(全部示談)が、真正(錯誤や脅迫がない)に成立し、保険給付を受けるべき者が示談額以外の、損害賠償の請求権を放棄した場合、保険者は原則として示談成立以後の、保険給付を支給しません。

つまり示談が成立した後に病気やケガが悪化した場合、全額自費で診療を受けなければならなくなりますが、第三者に診療費を請求する事もできなくなります。

また保険者が医療機関に支払った医療費を、第三者に求償できなくなりますが、そうなると保険給付を受けるべき者に対して、請求が行われる事になります。

注:保険者からの求償分を、第三者が別途支払う旨を示談書に盛り込んであれば、このような事態を回避でます。

そのため示談をする前に保険者へ相談した方が良いのですが、示談が成立したら示談書の写しを、保険者に提出しなければなりません。

以上のようになりますが、自損事故、自殺未遂、自傷行為などで病気やケガが発生した場合にも、上記のような届出が必要になります。

これらは第三者の行為による病気やケガではありませんが、その原因は本人にあるので、第三者の行為による病気やケガと同じように本人に対して、求償できる可能性があるからです。

ただ届出を行えば何の調整もなく、国民健康保険の保険給付を受けられますが、例えば酒酔い運転や無免許運転などの、悪質な法令違反により、自損事故などが発生した時は、保険給付の制限(6月24日のブログを参照)が行われる場合があります。
posted by FPきむ at 20:15 | 国民健康保険の知識 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする